RESUMEN DE ORIENTACIÓN
El presente informe es el primer informe integral publicado por la iniciativa “Hacer retroceder el paludismo” (RBM) sobre la situación de esta enfermedad en el mundo y el avance de su control mediante la prevención y el tratamiento efectivos en los distintos países. Este informe está basado en la información más significativa que la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) poseen a finales de 2004, recabada en informes sistemáticos, encuestas domiciliarias y estudios especiales.
El paludismo es un problema mundial grave que afecta de forma inaceptable la salud y el bienestar económico de las comunidades más pobres del mundo. Ahora bien, en estos cuatro o cinco años se ha avanzado bastante en la introducción y el desarrollo de programas de prevención y tratamiento para las personas más afectadas por esta enfermedad devastadora.
En África aumentó la carga de paludismo durante los años 80 y 90 debido a una resistencia a los antipalúdicos empleados habitualmente, la degradación de los servicios de atención primaria de salud en muchas regiones y el desarrollo de resistencia de los mosquitos a los insecticidas de control antivectorial. El paludismo reapareció o se intensificó en el sureste de Asia durante la última década cuando se interrumpieron las campañas de erradicación, y también reapareció en varios países de Asia central y transcaucásicos.
En el 2000 la mayoría de los países apenas empiezan a implementar programas de acceso a los instrumentos y las estrategias recomendados por la iniciativa RBM, y las acciones de extensión del acceso al tratamiento y la prevención en muchos de los países africanos más afectados por el paludismo es aún más reciente. Por tanto, todavía no es posible determinar si la carga de paludismo ha aumentado o disminuido en el mundo desde el 2000 con los datos y los métodos científicos disponibles. Sólo después de varios años de aplicación de medidas de prevención y tratamiento del paludismo con alta cobertura se podrá determinar su impacto en las tasas mundiales de mortalidad.
Algunos países han avanzado en la lucha contra el paludismo y lo han evidenciado. Los siguientes resúmenes por regiones demuestran la extensión de medidas de control del paludismo en todo el mundo desde el 2000.
Avance de las distintas regiones en el acceso al tratamiento y la prevención
África
En el 2000 los países africanos asumieron el compromiso de proporcionar para finales de 2005 un tratamiento efectivo y oportuno, y mosquiteros tratados con insecticida (MTI) para un 60% de la población más expuesta al riesgo de paludismo, así como tratamiento preventivo intermitente (TPI) para un 60% de las mujeres embarazadas. En un principio la falta de recursos para adquirir productos limitó sustancialmente la implementación de estas medidas. Los nuevos recursos disponibles han permitido que algunos países alcancen o superen al menos algunos de estos objetivos.
La mayoría de los otros países ya está en condiciones de extender las medidas, pero subsisten dificultades importantes.
En lo relativo al tratamiento efectivo y oportuno, las encuestas indican que la mitad de los niños de África que padecen de fiebre reciben antipalúdicos, pero es principalmente cloroquina y el parásito falciparum es muy resistente a este fármaco. Probablemente la mayor disponibilidad de la terapia combinada con artemisinina (TCA), un tratamiento nuevo y muy efectivo contra el paludismo falciparum, mejorará los resultados del tratamiento en los próximos años. A finales de 2004, 25 países africanos habían modificado su política farmacéutica para introducir las TCA, y 23 países habían adoptado y empezado a implementar la estrategia recomendada por la iniciativa RBM para tratar en el hogar el paludismo de niños menores de 5 años (educación y formación de las madres, y suministro de paquetes de medicamentos eficaces) a fin de tratar más pronto el paludismo de la población más expuesta a un riesgo de enfermedad grave.
En cuanto al avance de la prevención, el número de MTI distribuidos se ha multiplicado por 10 en los últimos tres años en más de 14 países de África. La distribución de MTI subsidiados o gratuitos ha sido una medida eficaz para extender la cobertura de las poblaciones más vulnerables. Muchas veces se integra en los servicios de atención prenatal o de inmunización infantil, o en campañas nacionales de inmunización infantil. Las encuestas realizadas entre 1999 y 2001 indican que sólo un 3% de los niños menores de 5 años se protegen con MTI (entre un 0,1% y un 63% en 34 países). Sin embargo, los datos indican que la situación mejora rápidamente. Los estudios realizados en 2002–2004 indican un aumento sustancial en la cobertura de MTI para niños menores de 5 años en países como Eritrea (63%) y Malawi (36%). En determinadas regiones de Senegal, la proporción de familias que poseen MTI ha aumentado del 11% en 2000 al 41% en 2004. No hay todavía evaluaciones extensas y actualizadas de la cobertura de MTI para la mayoría de los demás países.
Es mucho más probable que las familias de la ciudad y relativamente acomodadas utilicen los MTI, y no las familia pobres del campo más expuestas al riesgo de paludismo. Algunos países de África han invertido esta ecuación. Ghana y Nigeria han conseguido una extensa cobertura de todos los grupos de población distribuyendo MTI fuertemente subsidiados a través de los servicios de salud pública, y también Togo mediante una campaña nacional de distribución de MTI gratuitos combinada con la vacunación de niños menores de 5 años contra el sarampión. En la mayoría de los países de África hay muchas más familias que utilizan mosquiteros sin insecticida y no MTI. Por tanto, la extensión de los servicios de nuevo tratamiento de insecticida también será un factor importante para elevar la cobertura de MTI.
Una combinación de los programas de salud reproductiva y de lucha contra el paludismo ha resultado en una prevención más eficaz de la carga imperceptible pero significativa de infecciones asintomáticas de mujeres embarazadas en zonas de transmisión estable del paludismo. En 11 países de África se ha extendido la distribución de MTI a mujeres embarazadas y se está implementando el tratamiento preventivo intermitente (TPI) de esta población.
ASIA
El paludismo sigue siendo un problema significativo en la subregión del Mediterráneo oriental, particularmente donde urgencias complejas y la correspondiente destrucción de los sistemas de salud han agravado la situación de esta afección en los últimos 30 años. La inversión en la lucha contra el paludismo en esta región aumenta desde 1998–1999. Las principales estrategias de control son el acceso a un tratamiento efectivo y oportuno, el rociamiento de acción residual en interiores, la preparación a epidemias y la mejora de los sistemas de vigilancia. Así se ha conseguido detener o invertir una tendencia al aumento del número de casos en muchos países. Por ejemplo, la lucha antivectorial y una vigilancia más eficaz con la participación activa de la comunidad han dividido por 10 el número de casos de paludismo en una zona de alto riesgo de Yemen desde 2001.
El paludismo vivax ha reaparecido en países de Asia central y transcaucásicos, y el paludismo falciparum en Tayikistán durante los 90. A primeros de 2002 se reforzó la lucha antivectorial en esta región mediante la utilización de MTI y el rociamiento de acción residual. Algunos países han mejorado considerablemente los métodos de vigilancia y la preparación a epidemias. Por ejemplo, Kirguizistán ha reforzado la vigilancia, ha recurrido al rociamiento de acción residual localizado y ha mejorado el tratamiento de los casos en zonas palúdicas como reacción a una epidemia en 2002. Estas medidas han contenido el avance del paludismo, pero la incidencia de 2003 es 10 veces más alta que en 1990. Para evitar la agravación del problema del paludismo hay que garantizar un compromiso firme y la financiación adecuada.
La farmacorresistencia del sureste Asia es la más alta del mundo, y la polifarmacorresistencia es uno de los factores de reaparición del paludismo en muchas zonas, especialmente en las fronteras entre países. Entre los adultos, los trabajadores forestales o migratorios no inmunes corren un alto riesgo. Todos los países de la región vienen evaluando sistemáticamente la resistencia al fármaco desde 1998. Seis de los 9 países de esta región han adoptado las TCA como política nacional para el tratamiento de primera línea del paludismo falciparum sin complicaciones, pero aún hay que facilitar el acceso a las TCA en clínicas privadas, farmacias y tiendas, y reducir la utilización de medicamentos falsificados o de calidad insuficiente. Otra de las prioridades de la lucha contra el paludismo es mejorar la capacidad de diagnóstico mediante un examen de microscopio en laboratorio o pruebas de diagnóstico rápido, particularmente en zonas distantes de alto riesgo de paludismo.
Todos los países del sureste de Asia recurren al rociamiento de acción residual o la aplicación de larvicidas para controlar los vectores del paludismo en las zonas más afectadas, y han incluido la preparación a epidemias y la vigilancia entre las estrategias de control nacionales. Las medidas de rociamiento de acción residual, principalmente con insecticidas piretroides, y la reciente distribución de MTI en la mayoría de los países han conseguido disminuir las tasas de casos señalados en determinadas zonas. Son de señalar los logros de Indonesia y Sri Lanka. El rociamiento de acción residual focalizado en zonas de alta transmisión, la aplicación de larvicidas y la distribución de MTI en Sri Lanka han evitado las epidemias desde 1992 y han reducido la incidencia del paludismo a los niveles más bajos observados desde 1967. En una zona de alto riesgo del centro de Java (Indonesia) se ha conseguido detener e invertir una epidemia importante de paludismo en 2001 mejorando los servicios de diagnóstico y tratamiento, garantizando el acceso a las zonas rurales pobres y distribuyendo MTI. Este proyecto también ha incitado a reestablecer los sistemas de supervisión y vigilancia del paludismo.
En la subregión del Pacífico occidental se reactivó el control del paludismo a mediados de los 90 como reacción a una reaparición de la enfermedad asociada a los problemas económicos, los desplazamientos masivos de población y la degradación de los servicios de control de la enfermedad y atención de salud. Las principales estrategias son el control antivectorial mediante MTI y el rociamiento de acción residual, la preparación a epidemias y un tratamiento efectivo y oportuno. Las tasas de casos señalados han disminuido gradualmente entre 1992 y 2003. El número de defunciones por paludismo ha disminuido rápidamente en Viet Nam desde la introducción y la utilización efectiva de las TCA para el tratamiento de primera línea. En una zona de alto riesgo de Malasia, la distribución de MTI y los servicios más eficaces de diagnóstico y tratamiento prestados por voluntarios de atención primaria han conseguido reducir fuertemente la incidencia de paludismo, que en 2003 es 28 veces inferior a los valores de 1995.
LAS AMÉRICAS
Hay transmisión de paludismo en 9 países de la región que comparten la selva amazónica, y en 8 países de América Central y el Caribe. Los desplazamientos de población asociados a la explotación de minas de oro y bosques han provocado epidemias aisladas. Todos los países afectados recurren al rociamiento de acción residual y/o la aplicación de larvicidas en zonas de riesgo focalizadas. Las estrategias de control de 9 países incluyen la distribución de MTI. Teniendo en cuenta la resistencia demostrada a la cloroquina, 8 de los 9 países amazónicos han modificado recientemente sus políticas farmacéuticas para tratar el paludismo falciparum con TCA. La cloroquina sigue siendo eficaz para el tratamiento y la profilaxis contra el paludismo falciparum en Centroamérica y norte del canal de Panamá, la República Dominicana y Haití, y para el tratamiento del paludismo vivax en la mayor parte de la región. Un programa de “tratamiento focalizado”, que consiste en un tratamiento más eficaz y rociamiento de acción residual en determinadas zonas ha logrado interrumpir la transmisión del paludismo en la mayor parte de México, y los costos se han controlado utilizando racionalmente los insecticidas.
Respuesta a una mayor demanda y apoyo continuado para el control del paludismo
Se estima que el plan mínimo de intervenciones necesario para controlar efectivamente el paludismo cuesta aproximadamente 2.300 millones USD anualmente para los 70 países que tienen la mayor carga de paludismo. Serán necesarios además 700 millones USD para apoyar a los países con menor carga de paludismo. Habría que invertir anualmente 3.000 millones USD (2.000 millones USD para África y 1.000 millones USD para otras regiones), pero los fondos disponibles son muy inferiores. Hay mayor apoyo financiero y mayor compromiso en la lucha contra el paludismo desde el lanzamiento de la iniciativa RBM, pero ha sido principalmente durante los dos últimos años y los recursos todavía son muy insuficientes, especialmente en los países que tienen la mayor carga de morbilidad.
Los datos disponibles indican que la Administración nacional es actualmente la principal fuente de financiación de los programas de control en los países que padecen el paludismo. Su participación representa un 71% del total en África, un 80% en Asia y un 96% en las Américas durante el período 2002–2003. La contribución de la Administración nacional ha sido importante, pero la carga de paludismo suele ser más alta en los países más pobres y la inversión nacional no compensa la diferencia entre las necesidades y la disponibilidad. Por tanto, en el futuro cercano será necesaria una asistencia más importante y continuada de donantes.
El Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria es una fuente de financiación internacional importante desde 2003. En 2003–2004 el Fondo Mundial aportó más de 200 millones USD a 28 países de África, 15 de Asia y 4 de las Américas. Los compromisos aprobados para la lucha contra el paludismo en 2005–2006 suman 881 millones USD.
Las TCA, que son el tratamiento más efectivo disponible contra el paludismo falciparum, cuestan 10 a 20 veces más que la anterior terapia principal de cloroquina. La demanda de TCA ha aumentado rápidamente desde que existe una financiación del Fondo Mundial, a tal punto que en 2004 no había un suministro suficiente de artemetero + lumefantrina (Coartem®), la primera forma de TCA preabrobada por la OMS. El aumento de producción de artemisinina (materia prima necesaria para producir las TCA) es una de las prioridades de la iniciativa RBM. Para que la industria farmacéutica aumente la producción de TCA es preciso mejorar las previsiones de fármacos necesarios y garantizar la participación financiera de los países. En lo relativo a la prevención, se estima que las aportaciones del Fondo Mundial aprobadas en 2003–2004 permitirán proporcionar como mínimo 108 millones de MTI a los países.
Recopilación de información y presentación de informes
Las fuentes de información fiables para el seguimiento mundial de las acciones RBM son los informes de los programas nacionales de paludismo, las encuestas domiciliarias, el seguimiento de eficacia del fármaco en lugares “centinela” y los sistemas de información de salud.
Los programas nacionales de lucha contra el paludismo presentan periódicamente las estrategias y políticas locales de control del paludismo, la financiación del programa y la prestación de los servicios. No se ha normalizado totalmente la presentación de indicadores programáticos para distintas regiones y distintas estrategias de control, pero esta información es útil para entender por qué varían los resultados de los programas.
Las encuestas domiciliarias (de comunidad) son la fuente de información más pertinente sobre la cobertura de MTI y el acceso al tratamiento del paludismo. Las nacionales Encuestas de Múltiples Indicadores por Conglomerados financiadas por UNICEF y las Encuestas Demográficas y de Salud realizadas por Macro/Measure con el apoyo de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional a intervalos de cinco años en muchos países permiten conocer la mayoría de los datos. En 2004 el programa RBM creó una Encuesta Particular con Indicador de Paludismo que permite seguir las tendencias de aumento de cobertura de prevención y tratamiento del paludismo. Esta encuesta con indicador de paludismo podrá utilizarse como encuesta domiciliaria si no hay otras opciones, o como complemento en el intervalo entre dos Encuestas Demográficas y de Salud o dos Encuestas de Múltiples Indicadores por Conglomerados. Este tipo de encuestas será muy útil para preparar futuros informes sobre el paludismo en el mundo. La próxima campaña de Encuestas de Múltiples Indicadores por Conglomerados, que se realizará en 30 países de África endémicos para el paludismo en 2005–2006, será probablemente una fuente de información fiable adicional sobre la extensión de la cobertura.
La definición de sistemas de vigilancia, lugares “centinela” y protocolos de estudio normalizados en la mayoría de las regiones ha mejorado sustancialmente el seguimiento de la eficacia de los medicamentos en los últimos años. Estas iniciativas contribuyen a actualizar periódicamente las políticas farmacéuticas nacionales y es conveniente extenderlas y financiarlas.
En el caso de las regiones sureste de Asia y Américas, se considera en general que los datos de los sistemas nacionales de salud proporcionan una indicación útil de las tendencias de casos y defunciones por paludismo. Sería conveniente evaluar de forma sistemática los datos de los sistemas nacionales de salud en todos los países, utilizando métodos normalizados, para determinar en qué medida son exhaustivos y mejorar su interpretación. En la mayoría de los países de África los centros de salud sólo atienden a una minoría de los pacientes que padecen paludismo. Por tanto, la imagen de los sistemas de información de salud no es fiable ni, mucho menos, completa. Habrá que invertir decididamente en los sistemas de salud antes de poder siquiera evaluar la utilidad de los sistemas de información de salud para el seguimiento de las tendencias de la enfermedad, y es indispensable tener datos de población. Los datos de encuestas de mortalidad infantil por diversas causas y de prevalencia de anemia infantil y parasitemia por paludismo pueden ser indicadores útiles de la carga de morbilidad.
Conclusión
El objetivo de la iniciativa RBM es reducir a la mitad la carga de paludismo en los países endémicos para 2010. Este informe pone de manifiesto un avance evidente en las intervenciones antipalúdicas en muchos países. Varios países de África conseguirán al menos algunos de los objetivos establecidos por los Jefes de Estado africanos en Abuja en 2000. Sin embargo, también es evidente que queda mucho por hacer.
Es fundamental consolidar los sistemas de atención de salud nacionales, así como los sistemas de seguimiento y evaluación. Aún no es posible evaluar el impacto de la reciente extensión de la prevención y el tratamiento del paludismo, pero es previsible una disminución cuantificable de la morbilidad y la mortalidad en la segunda mitad de esta década.
La carga de paludismo en el mundo
Se estima que hay entre 350 y 500 millones de episodios de paludismo clínico anualmente, la mayoría causados por infección por P. falciparum y P. vivax. El paludismo falciparum es la causa de más de un millón de defunciones anualmente y contribuye indirectamente a muchas otras defunciones, principalmente de niños pequeños, por sinergia con otras infecciones y afecciones.
Las características de transmisión y enfermedad por paludismo son muy variables entre regiones, incluso en un mismo país. Es el resultado de variaciones entre los parásitos del paludismo y los mosquitos vectores, las condiciones ecológicas que afectan la transmisión del paludismo y factores socioeconómicos como la pobreza y el acceso a servicios eficaces de atención de salud y prevención.
En África subsahariana se registran un 60% de todos los casos de paludismo del mundo, un 75% de los casos de falciparum y más del 80% de las defunciones por paludismo. P. falciparum provoca la gran mayoría de las infecciones en esta región y alrededor del 18% de defunciones de niños menores de 5 años. El paludismo también es una causa importante de anemia infantil y de mujeres embarazadas, bajo peso al nacer, partos prematuros y mortalidad infantil. En los países endémicos de África, el paludismo representa un 25–35% de las consultas ambulatorias, un 20–45% de los ingresos en hospitales y un 15–35% de las defunciones en hospitales, lo que supone una carga muy importante para sistemas de atención de salud que ya son frágiles.
Cada vez está más claro que hay que incluir a los adultos infectados por el VIH en los planes de prevención y tratamiento del paludismo, además de los niños menores de 5 años y las mujeres embarazadas. La sinergia del paludismo y el VIH/SIDA contribuye a la morbilidad y la mortalidad en las zonas de alta prevalencia de estas dos infecciones, como es el caso del África subsahariana. La prevención y el tratamiento del paludismo aporta beneficios de salud inmediatos y puede limitar los aumentos transitorios de la carga viral de VIH durante los episodios de paludismo, con lo que contribuye a limitar el avance y la transmisión del VIH.
