Section IV : Le rôle du Partenariat RBM
6. Financement
Dans un grand nombre de pays endémiques, l'accroissement des financements externes pour le contrôle du paludisme n'a pas été égalé par celui des ressources nationales. A moyen et long terme, le financement des bailleurs de fonds doit être maintenu et les ressources nationales publiques doivent augmenter. Mais il est probablement aussi important d'utiliser les financements disponibles aussi efficacement que possible. Des processus de financement ainsi qu'une gestion financière efficaces sont déterminants pour atteindre les objectifs de 2010 et 2015.
Les mécanismes de financement international et local efficaces peuvent garantir que les financements existants, nationaux et externes, ont le meilleur impact possible. Les problèmes de financement les plus importants, et les recommandations pour les résoudre, sont résumés ci-dessous et détaillés dans ce chapitre.
Principaux défis
Il faut traiter de nombreux problèmes liés aux besoins de financement pour rendre disponibles dans les délais les fonds destinés aux activités de contrôle et d'élimination du paludisme.
Un processus lent. Tandis que des sommes d'argent sans précédent sont versées pour lutter contre le paludisme, il reste peu de temps pour atteindre les objectifs de 2010. L'un des problèmes majeurs est la lenteur du processus de décaissement de certains des principaux organismes bailleurs de fonds internationaux. Lorsque qu'à la lenteur de ces processus s'ajoute ensuite de longs délais d'approvisionnement, le délai entre l'acceptation initiale de la proposition, le décaissement final, et la distribution des interventions, est inacceptable : environ 18 à 21 mois au total. La lenteur du processus compliquera en particulier les décaissements de sommes suffisamment élevées pour atteindre les objectifs de 2010 en ce qui concerne les ACT et les MILD.[15]Atelier : Tackling the challenge of rapid LLIN scale-up, Washington, D.C., Banque mondiale, avril 2008.
Une capacité insuffisante à gérer des sommes importantes. De nombreux pays sont submergés lorsque d'importantes donations financières arrivent. Le problème ira en s'aggravant puisque les pays se préparent à l'intensification des interventions de contrôle du paludisme. Les Programmes nationaux de lutte contre le paludisme n'ont eu de cesse de faire remarquer qu'un renforcement des capacités de gestion financière était nécessaire pour s'assurer que les fonds étaient correctement gérés.
Une difficulté à maintenir des flux financiers prévisibles pour les ACT. Un financement durable et prévisible est essentiel au cours des phases de contrôle durable et d'élimination pour éviter une résurgence du paludisme consécutive au relâchement des efforts de contrôle. Afin de plaider aux niveaux national et international en faveur d'un financement durable et prévisible, les pays doivent disposer des outils pour gérer les fonds actuels et contrôler la manière dont ils seront utilisés. Ces outils aideront au développement de stratégies de financement durable de moyen à long terme, qui peuvent se baser sur un mélange réaliste de ressources externes et nationales, publiques et privées.
Priorités
Comme avec la plupart des domaines, les priorités du Partenariat RBM varient en fonction de la phase de lutte antipaludique.
Priorités pour la phase d'intensification. Le Partenariat RBM recommande d'établir les priorités suivantes pour résoudre les problèmes financiers durant la phase d'intensification.
A) Aider aux négociations avec les principaux bailleurs de fonds. La coordination est nécessaire parmi tous les bailleurs de fonds d'un pays donné. Pour les pays supportant un lourd fardeau et ayant des besoins importants, cela pourrait prendre la forme de tables rondes de négociations entre les principaux bailleurs de fonds et les pays aidés par le Groupe de travail sur l'harmonisation, comme c'est le cas au Nigeria (une aide pour traduire les plans d'activité nationaux en propositions de financement est présentée dans la Section IV – Chapitre 4 : Planification nationale)
B) Processus de décaissement de l'aide. Le décaissement des fonds dans les délais requis est important pour assurer la ponctualité des activités d'intensification. L'aide au décaissement sera coordonnée par le MAWG pour ce qui est des propositions de financement approuvées, en renforçant au sein des pays les capacités à répondre aux Comités d'examen technique et en aidant à éliminer les goulets d'étranglement dans les décaissements. Cela inclut une assistance aux pays dans la mise en place d'un approvisionnement de qualité, la gestion des achats et des stocks (GAS) et le suivi et l'évaluation (S&E), sous la direction des groupes de travail GAS et MERG.
C) Utiliser les outils existants pour accélérer les flux de financement. Pour atteindre les objectifs de 2010, il faut encourager l'utilisation de la flexibilité des principaux bailleurs de fonds (notamment le Fonds mondial et la Banque mondiale). Par exemple, ces bailleurs de fonds permettent la facturation progressive des décaissements liés aux interventions, le raccourcissement des périodes entre les phases de décaissement et la modification de projets antérieurs utilisés à l'avantage du pays. De plus, des options comme le paiement direct pourraient d'autant plus accélérer l'utilisation de ces fonds : les bailleurs de fonds pourraient effectuer des paiements directs à des agents d'approvisionnement, des prestataires ou des agents fiduciaires, raccourcissant ainsi le parcours des approvisionnements. Cette option pourrait éviter de longues procédures aux agents d'approvisionnements ou prestataires pour des décaissements dans le pays et réduirait les coûts de transactions (frais bancaires, pertes dues aux taux de change).[16]L'option du paiement direct a été utilisée dans environ 14% des décaissements pour la lutte contre le paludisme, de la moitié de l'année 2007 à la moitié de l'année 2008, dans 19 pays : Afghanistan, Bangladesh, Cameroun, Ethiopie, Ghana, Guinée-Bissau, Inde, Kenya, Mali, Népal, Nigeria, Papouasie-Nouvelle-Guinée, Somalie, Sri Lanka, Tanzanie, Ouganda, Yémen, Zambie et Zimbabwe. Source : Analyse interne effectuée par Vestergaard Frandsen, 2008.
D) Établir des mécanismes de financement innovants pour les ACT et MILD. Afin de s'assurer que les pays sont capables d'atteindre leurs objectifs, le Partenariat RBM doit établir des mécanismes de financement et d'achat innovants pour les interventions antipaludiques. Pour les ACT, le Partenariat RBM (sous la direction du Groupe d'action sur le DMAp) développe un mécanisme qui rendrait des ACT à bas prix disponibles à grande échelle via les secteurs public et privé (Cf. Encadré IV.2). De plus, le Partenariat RBM étudie les options de financements et d'approvisionnement par un tiers pour assurer la disponibilité rapide des finances et procurer des MILD aux pays endémiques.
Encadré IV.2 : Dispositif pour des médicaments accessibles – paludisme (DMAp)
Le DMAp est un mécanisme de financement innovant qui cherche à mettre des ACT abordables à la disposition des patients qui fréquentent les structures gérées par le secteur public ou celui des ONG ou qui achètent eux-mêmes les médicaments, dans les pays endémiques.
L'idée de créer le DMAp a émergé d'un rapport de 2004 de l'Institute of Medicine (Institut de Médecine [IOM]), "Saving Lives, Buying Time", qui soulignait les risques d'émergence d'une résistance à l'artémisinine due à la disponibilité à grande échelle des monothérapies à l'artémisinine dans le secteur privé, et le bénéfice potentiel d'une subvention pour les ACT, afin de promouvoir une large utilisation des médicaments antipaludiques efficaces. Après la publication de ce rapport, le Partenariat RBM a décidé d'examiner plus en profondeur le concept de subvention pour les ACT et a commencé à travailler avec la Banque mondiale afin de développer une proposition détaillée pour la conception et le fonctionnement d'une telle subvention globale pour les ACT.
Les principes clés du DMAp sont de :
- Réduire les prix à un niveau abordable pour les consommateurs (environ 0,20 – 0,50 $US dans le secteur privé), par le biais de négociations et d'un co-paiement et
- S'assurer que les prix réduits profitent aux personnes souffrant du paludisme en mettant en place des interventions de soutien dans le pays
Les bénéfices potentiels du DMAp sont considérables. La réduction des prix devrait plus que tripler l'utilisation de l'ACT, avec une prévision de 360 millions de traitements par an. En retour, cela devrait réduire les achats de traitements moins efficaces et retarder l'apparition d'une résistance du plasmodium à l'artémisinine. On estime que de DMAp devrait sauver de 175 000 à 300 000 vies par an, principalement celles d'enfants d'Afrique subsaharienne.
D'autres recherches seront nécessaires après le lancement pour s'assurer que le DMAp permet d'atteindre ces objectifs. Pour plus d'informations, consulter le site du partenariat RBM.
Priorités pour les phases de contrôle durable et d'élimination. Afin d'aider au contrôle durable et à l'élimination au sein des pays, le Partenariat RBM recommande de mettre l'accent sur le renforcement des capacités et sur la planification financière à moyen et à long terme.
E) Poursuivre l'aide avec des décaissements de financement. Le Groupe de travail sur l'harmonisation continuera d'aider les pays avec des décaissements de fonds dans les délais requis. Ceci inclut de plaider pour que les bailleurs de fonds internationaux maintiennent leurs engagements financiers durant les phases de contrôle durable et d'élimination.
F) Préconiser et aider à une planification du financement à moyen et à long terme. Il faut inclure les activités de lutte contre le paludisme dans les efforts nationaux de planification à moyen terme pour clarifier les conditions futures de financement, améliorer la prévisibilité des financements ainsi que garantir l'intégration du paludisme dans les priorités nationales et l'allocation de sommes d'argent adaptée. (Cf. Section IV – Chapitre 4 : Planification nationale). Les PNLP demandent une assistance technique pour le développement des plans de financement à moyen terme et un développement des capacités pour renforcer leur rôle dans l'établissement des prévisions financières et de la planification.
G) Contrôler les dépenses pour une responsabilisation accrue. Les Comptes nationaux de la santé (NHA) et les sous-comptes de la lutte contre le paludisme assurent le suivi les dépenses de santé (somme et mouvements), qui comprennent les contributions publiques, privées, des ménages et des bailleurs de fonds. Ils sont importants pour aider les pays et les bailleurs de fonds dans l'évaluation de la dépense réelle des fonds disponibles et pour améliorer la transparence. Plutôt qu'être des outils autonomes, les questionnaires pour le paludisme doivent être intégrés aux enquêtes auprès des ménages et indicateurs du paludisme existants ce qui réduirait fortement le coût de mise en place des sous-comptes. Le Groupe de travail sur les ressources (RWG) évaluera ces options et les résultats des sous-comptes pour les activités antipaludiques en cours. Comme l'institutionnalisation prendra des années, les préparations des sous-comptes des Comptes nationaux de la santé concernant le paludisme doivent commencer dès aujourd'hui pour préparer le terrain.
Implications organisationnelles
Les organismes clés de coordination pour le partenariat RBM sont le Groupe de travail sur les ressources et le Groupe de travail sur l'harmonisation. Actuellement, différents partenaires aident les pays dans leur processus de financement. Le Groupe de travail sur l'harmonisation, d'autres groupes de travail et des partenaires individuels fournissent une aide aux pays grâce au décaissement des fonds. Le Groupe de travail sur les ressources est étroitement impliqué dans les activités du DMAp et soutient les recommandations concernant un financement efficace et un suivi dans les pays.
Tableau IV.7 : Financement
| Référence à la priorité | Actions principales | Mises en place d'ici | Coordinateur (en gras)/Sous-coordinateursa |
| C | Accélérer les financements provenant du Fonds mondial et les subventions du GT pour les MILD et fournir un service d'achat par un tiers sur une base volontaire afin de permettre l'intensification au niveau mondial d'ici 2010 | T1 2009 | HWG, RWG |
| D | Etablir le DMAp en tant que mécanisme d'achat et de financement innovant pour les ACT afin de permettre une intensification au niveau mondial d'ici 2010 et réduire les risques de contrefaçons et de résistance | T4 2009 | Groupe d'action sur le DMAp |
| B | Accélérer les décaissements des fonds du Fonds mondial en organisant des ateliers avec des simulations de Groupes d'examen technique (GET) pour renforcer les capacités nationales à répondre aux GET | T3 2008 et après | HWG, RSR |
| G | Intégrer des sous-comptes paludisme au sein des activités de S&E pour suivre les flux financiers | 2015 | RWG, MERG |
a) Le groupe/organisme de coordination principal dans le cadre du partenariat RBM est indiqué en caractères gras. Les contributeurs étroitement liés au partenariat RBM sont également indiqués. Les partenaires RBM ne sont pas explicitement détaillés car leur participation s'effectue par l'intermédiaire du groupe de travail.
