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[Table des matières]
[Résumé]

[Section II : La stratégie mondiale]

1. Introduction à la stratégie mondiale
2. Contrôle : vaincre le paludisme
   1. Intensifier les interventions pour un impact réel : atteindre la couverture universelle
   2. Contrôle durable : maintenir la couverture et l'utilisation
3. Elimination et éradication : atteindre la transmission zéro
4. Agenda de la recherche sur le paludisme
   1. Recherche et développement de nouveaux d'outils et d'outils plus performants
   2. Recherche visant à orienter les politiques
   3. Recherche opérationnelle et sur la mise en oeuvre
5. Coûts et bénéfices de l'investissement dans le contrôle du paludisme, l'élimination et la recherche et développement

Section II : La stratégie mondiale

2. Contrôle : vaincre le paludisme

4. Agenda de la recherche sur le paludisme: C. Recherche opérationnelle et sur la mise en œuvre

La recherche opérationnelle et sur la mise en œuvre oriente les décisions concernant la mise en œuvre effective des activités d'intensification, de contrôle durable et d'élimination au niveau national et au niveau des districts. Comme pour la recherche visant à orienter les politiques, des ressources financières et des capacités humaines supplémentaires significatives sont nécessaires.

L'OMS définit la recherche opérationnelle (RO) comme « l'utilisation de techniques de recherche systématiques pour faciliter la prise de décision dans le cadre d'un programme, afin d'obtenir un résultat spécifique. La RO fournit aux décideurs et responsables de programme des données probantes qu'ils peuvent utiliser pour améliorer le fonctionnement du programme. »^[105]Framework for Operations and Implementation Research in Health and Disease Control Programs. OMS-TDR et le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, 2008.

Cliquer pour obtenir la référence Le but de la recherche sur la mise en œuvre, selon l'OMS–Programme spécial de recherche et de formation concernant les maladies tropicales (TDR), est d'« améliorer significativement l'accès à des interventions efficaces contre les maladies tropicales en développant des solutions pratiques à des problèmes courants mais critiques dans la mise en œuvre de ces interventions ».^[106]Framework for Operations and Implementation Research in Health and Disease Control Programs. OMS-TDR et le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, 2008.

Cliquer pour obtenir la référence

La recherche opérationnelle et sur la mise en œuvre aide à identifier des solutions pour éliminer les goulets d'étranglements qui limitent la qualité, l'efficience et l'efficacité des programmes ou encore à déterminer quelle stratégie alternative de distribution donnerait les meilleurs résultats. Au mieux, les résultats de cette recherche améliorent la performance des programmes au niveau national et mondial. La recherche opérationnelle et sur la mise en œuvre, bien que séparée et distincte, a des liens étroits avec le S&E, décrit plus en détail dans la Section IV - Chapitre 9 : Suivi et évaluation. De façon générale, le S&E est le suivi en routine des résultats du programme et l'évaluation périodique de cette performance, y compris des résultats et l'impact.

Historiquement, par manque de financement, la recherche opérationnelle et sur la mise en œuvre a eu des difficultés à suivre le rythme de l'intensification des mesures de contrôle, aussi bien pour le paludisme que pour d'autres problèmes sanitaires. Par exemple, l'efficacité actuelle des interventions sur le terrain est souvent nettement moins grande qu'elle ne l'est potentiellement et varie de manière significative en fonction du contexte. La non-adhérence aux schémas de traitement, l'utilisation incorrecte des MILD et le lavage des murs après la PID figurent parmi les causes de cette limitation de l'efficacité, qu'il convient d'évaluer.

La recherche opérationnelle dans le domaine du paludisme est financée par plusieurs partenaires internationaux, comme l'Organisation mondiale de la Santé, l'Initiative multilatérale sur le paludisme/Recherche et formation concernant les maladies tropicales (MIM/TDR), la Fondation Bill & Melinda Gates, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme et plusieurs organisations bilatérales. L'OMS-TDR et le Fonds mondial ont récemment développé un cadre opérationnel pour standardiser la recherche opérationnelle menée dans les pays. Le Fonds mondial va compiler une base de données des activités de recherche opérationnelle passées et présentes^[107]Conférence technique consultative jointe OMS-TDR/Fonds mondial sur le cadre conceptuel pour la recherche opérationnelle et sur la mise en œuvre dans les programmes sanitaires et de contrôle des maladies, Genève, avril 2008.

Cliquer pour obtenir la référence financées par des subventions du Fonds mondial. Tout ceci devrait ajouter aux leçons apprises par le passé et aux meilleures pratiques pour le contrôle du paludisme.

Principaux défis

Défis à relever durant la phase de contrôle. Plusieurs questions et problèmes majeurs concernant l'intensification des interventions existent, qui pourraient être résolus par la recherche opérationnelle.

Distribution des MILD. Des discussions sont toujours en cours sur les mécanismes les plus efficaces pour assurer la distribution des MILD. Tandis que bien des approches peuvent s'avérer efficaces selon le contexte et la sophistication du programme de contrôle du pays et de son système de santé, il est nécessaire de mieux comprendre ce qui est le plus approprié, des campagnes de distribution ou des distributions en routine (par le secteur public et/ou privé), au cours de l'intensification initiale et pour le remplacement des MILD pendant la phase de contrôle.

Recherche insuffisante sur les systèmes de santé. Une recherche sur les systèmes de santé généraux, qui soit pertinente quelle que soit la maladie, devrait être une priorité : comprendre les goulets d'étranglement majeurs empêchant de parvenir à une couverture et une utilisation universelle et définir les solutions optimales qui permettraient de les minimiser sera très important, en particulier à mesure que les pays passeront à la phase de contrôle durable. La recherche sur des programmes efficaces, intégrés et portant sur plusieurs maladies y compris le paludisme, sera utile. Tester des stratégies de distribution alternatives et plus performantes (p. ex. agents de santé communautaire, cliniques mobiles, campagnes de masse) aidera également les responsables de programmes à réaliser la couverture universelle. Par exemple, des questions se posent sur les rôles optimaux des secteurs public et privé dans l'amélioration de l'accès et sur l'évolution des rôles de chacun à mesure que le programme franchit certaines étapes importantes. Ceci sera influencé par la capacité des secteurs public et privé dans le pays concerné et par les types de populations ciblés. Une analyse économique est également nécessaire pour évaluer la façon dont les différents systèmes de distribution affectent la rentabilité.

La recherche opérationnelle sur les mécanismes qui permettent d'atteindre les groupes pauvres et vulnérables, y compris les femmes et jeunes enfants, est également nécessaire. Les données probantes sont aujourd'hui limitées : des projets à échelle réduite ont été entrepris, mais il y beaucoup moins d'expériences de maintien de services de qualité à grande échelle sur un période prolongée (p. ex. maintenir l'approvisionnement en médicaments ou la motivation et la qualité des soins parmi les agents de santé communautaire).

Recherche sur les changements de comportement. La recherche sur les comportements sera nécessaire pour aider à assurer la préparation de la mise en œuvre des stratégies, en particulier celles qui concernent de nouvelles interventions et approches. Par exemple, mettre davantage l'accent sur le diagnostic parasitologique dans un plus grand nombre de contextes de transmission et ce pour tous les groupes d'âges, impliquera des changements significatifs de comportement. Une recherche axée sur l'optimisation des approches de communication pour le changement de comportement (CCC) et d'information, éducation et communication (IEC), qui peuvent améliorer l'acceptation, l'utilisation et l'adhérence aux interventions et sur les mécanismes pour partager les meilleures pratiques, devrait être développée.

Recherche sur les technologies de suivi et de surveillance. Enfin, des études sont nécessaires sur la faisabilité de nouveaux systèmes de suivi et de surveillance. Plusieurs nouvelles applications utilisant le téléphone mobile, les SMS et les ordinateurs de poche, ont potentiellement la capacité d'augmenter la fréquence et la précision des données recueillies. Mieux comprendre quels outils sont les plus pratiques dans quels contextes sera utile, en particulier à mesure que la surveillance devient cruciale.

Activités actuelles. Plusieurs groupes ont commencé à définir des domaines clés de la recherche opérationnelle et sur la mise en œuvre en matière de paludisme. Le groupe de travail de RBM sur le paludisme pendant la grossesse (PPG) a développé une liste de questions ayant trait aux femmes enceintes et au paludisme, tandis que le Programme spécial de l'OMS pour la recherche et la formation concernant les maladies tropicales (TDR) a fait un travail comparable pour la prise en charge des cas. L'encadré II.7 présente à titre d'exemple l'agenda proposé par le Groupe de travail sur la lutte antivectorielle (WIN) pour la recherche opérationnelle et sur la mise en œuvre dans le domaine de la lutte antivectorielle.

Défis à relever durant la phase d'élimination. Il existe très peu de recherche opérationnelle et sur la mise en œuvre pour les pays en phase d'élimination.

Zones de transmission élevée. Il existe à l'heure actuelle peu de connaissances au sujet des approches concernant l'élimination dans les zones de transmission élevée. Pour les pays actuellement en phase d'élimination, davantage de recherche opérationnelle est nécessaire pour identifier les meilleures pratiques dans ces contextes géographiques et dans d'autres contextes. Tandis que les pays où la transmission est la plus élevée réduisent le fardeau à des niveaux où l'élimination devient possible, des recherches spécifiques devraient être entreprises pour comprendre comment les programmes d'élimination peuvent être mis en œuvre avec succès. Les pays qui ont des poches de transmission élevée, comme l'Afrique du Sud, le Swaziland et le Botswana, pourraient être de bons candidats pour ce type d'études.

De plus, tandis que la collaboration transfrontalière devient plus importante en raison de la porosité des frontières et de la mobilité des populations, une meilleure compréhension des approches basées sur les meilleures pratiques sera utile à ces pays. Cela comprend une assistance sous forme de conseils aux pays limitrophes qui peuvent avoir des niveaux de ressources plus faibles et/ou connaître des crises humanitaires qui rendent le contrôle du paludisme encore plus difficile, en particulier à cause des mouvements de population.

Priorités

Priorités d'ordre général

1. Des ressources financières et des capacités humaines supplémentaires significatives sont nécessaires pour s'atteler à l'ensemble des priorités de la recherche opérationnelle et sur la mise en œuvre.

Priorités pour la phase d'intensification et de contrôle durable. Plusieurs activités devraient être engagées à court terme pour répondre aux besoins immédiats d'intensification mais également aux objectifs à moyen terme de maintien du contrôle :

1. Des recherches autour des mécanismes de remplacement des MILD et des recommandations de meilleures pratiques en fonction du contexte et de la capacité du pays concerné ;
2. Des recherches générales sur les systèmes de santé afin d'identifier les approches pour atteindre les populations difficiles d'accès, déterminer les rôles optimaux des différents secteurs, améliorer l'accès aux traitements, etc. ;
3. Des recherches comportementales permettant d'améliorer l'acceptation, l'utilisation et l'adhérence aux interventions ; et
4. Des recherches sur les nouvelles technologies de S&E.

Priorités pour la phase d'élimination. Un renforcement de la recherche opérationnelle en matière d'élimination apporterait des bénéfices significatifs aux pays qui se trouvent actuellement dans cette phase et aiderait également à définir des objectifs et stratégies pour les pays qui pourraient s'engager dans l'élimination à moyen ou long terme. Les priorités comprennent :

1. Une meilleure compréhension et des solutions aux obstacles fréquents à l'élimination, comme le contrôle des frontières impaludées et des populations mobiles ; et
2. Des recherches sur les approches pour éliminer le paludisme dans les zones auparavant à transmission élevée.

Implications organisationnelles : élaborer l'agenda de la recherche opérationnelle et sur la mise en œuvre

Plusieurs lacunes existent dans la recherche sur la fourniture efficace et l'accès aux outils et traitements disponibles durant la phase d'intensification, y compris des approches exhaustives pour les populations difficilement accessibles. De nombreux groupes (par exemple le Groupe de travail sur la lutte antivectorielle, le Consortium sur le paludisme pendant la grossesse) ont établi des agendas de recherche opérationnelle pour le paludisme et ont identifié les besoins et possibilités de recherche opérationnelle qui pourraient être traités. Cependant, il reste toujours à établir un agenda commun mondial, à désigner clairement qui ou quelles organisations devraient se concentrer sur des questions de recherche spécifiques et à trouver une manière de recueillir et publier les résultats.

Comme cela a été précédemment recommandé pour la Recherche visant à orienter les politiques, un groupe composé de tous les acteurs majeurs devraient se réunir régulièrement afin de déterminer et d'affiner l'agenda de la recherche opérationnelle et sur la mise en œuvre à l'échelle mondiale. Une implication supplémentaire des groupes de travail RBM pourrait être coordonnée à travers un point focal au sein du Secrétariat du RBM comme recommandé plus haut. Même si des groupes et mécanismes distincts de ceux de la recherche visant à orienter les politiques sont créés, ils devraient rester étroitement liés.