GMAP

[Table des matières]
[Résumé]

Bookmark and Share

[Section II : La stratégie mondiale] PDF version

  1. Introduction à la stratégie mondiale
  2. Contrôle : vaincre le paludisme
    1. Intensifier les interventions pour un impact réel : atteindre la couverture universelle
    2. Contrôle durable : maintenir la couverture et l'utilisation
  3. Elimination et éradication : atteindre la transmission zéro
  4. Agenda de la recherche sur le paludisme
    1. Recherche et développement de nouveaux d'outils et d'outils plus performants
    2. Recherche visant à orienter les politiques
    3. Recherche opérationnelle et sur la mise en oeuvre
  5. Coûts et bénéfices de l'investissement dans le contrôle du paludisme, l'élimination et la recherche et développement

Section II : La stratégie mondiale

2. Contrôle : vaincre le paludisme

4. Agenda de la recherche sur le paludisme: B. Recherche visant à orienter les politiques

La recherche visant à orienter les politiques définit le type d'interventions et de programmes qui conviennent le mieux dans les contextes régionaux, nationaux et locaux et joue un rôle important dans la prise de décisions politiques au niveau national et international. Parmi la gamme des interventions préventives et thérapeutiques possibles, seul un sous-ensemble pourra être adapté pour un pays ou un district donné. Ce qui est adapté à un moment donné peut aussi changer à mesure que la transmission diminue et que l'épidémiologie se modifie grâce à des mesures de contrôle plus efficaces. Des preuves scientifiques sont donc nécessaires pour soutenir les prises de décision en matière de listes de médicaments essentiels, politiques de l'OMS, directives internationales (p. ex. la recommandation de ne pas utiliser l'artémisinine en monothérapie) et politiques nationales (p. ex. décider si les MILD et/ou la PID conviennent dans pays donné). Cette recherche est soutenue par plusieurs grands partenaires internationaux comme l'Organisation mondiale de la Santé, l'Initiative multilatérale sur le paludisme/le Programme spécial de recherche et de formation concernant les maladies tropicales (MIM/TDR),[104]MIM/TDR est inclus dans le Programme spécial pour la recherche et la formation concernant les maladies tropicales de l'UNICEF/PNUD/Banque mondiale et OMS. MIM/TDR évalue les demandes de subvention des scientifiques africains travaillant sur le paludisme et attribue des fonds via un processus de révision par des pairs compétitifs.

Cliquer pour obtenir la référence
le Fonds mondial, la Fondation Bill & Melinda Gates et plusieurs organisations bilatérales.

Principaux défis

Les difficultés auxquelles doit faire face la recherche visant à orienter les politiques comprennent l'insuffisance des ressources, le manque d'études reproductibles et les lacunes de la recherche sur la compréhension des systèmes de santé.

Insuffisance des ressources. Bien que l'importance de données probantes pour orienter les décisions politiques soit largement reconnue, les ressources consacrées à la recherche visant à guider les décideurs sont, tant au niveau national qu'international, insuffisantes. Les politiques demandent souvent à être spécifiques pour être utiles. Toutefois, elles sont parfois appliquées trop largement à de vastes régions, alors qu'elles peuvent en fait n'être pertinentes que dans un cadre particulier à une région donnée. Des questions spécifiques ayant trait à l'intensification, au contrôle et à l'élimination sont détaillées ci-dessous.

Reproductibilité des études. Une autre question capitale est le manque de reproductibilité des études à travers les pays dont les contextes sont similaires. Les études devraient être conçues de sorte que leurs résultats puissent être comparés et appliqués à plusieurs pays présentant des contextes épidémiologiques et systémiques similaires, influençant ainsi les décisions politiques de plusieurs pays plutôt que celles d'un pays en particulier. Il est évident que certaines études sont spécifiques à un contexte donné et pourraient ne s'appliquer qu'à un pays particulier ; cependant, il existe des possibilités d'encourager des synergies entre les efforts de recherche actuels lorsque cela s'avère adapté. De plus, les ministères de la santé et programmes de contrôle du paludisme doivent être tenus informés des recherches menées afin de rendre possible une acceptation plus rapide des résultats et des nouveaux médicaments une fois qu'ils ont été mis sur le marché.

Recherche sur les systèmes de santé. Une autre lacune majeure dans les connaissances est la recherche sur les systèmes de santé afin d'orienter les politiques ciblant plusieurs maladies. Certaines politiques des systèmes de santé peuvent avoir des impacts significatifs (positifs ou négatifs) sur l'efficacité d'un programme de contrôle du paludisme et peuvent varier selon le contexte. La recherche ayant trait aux coûts, aux frais à la charge des patients, aux politiques de ressources humaines, aux taxes et droits de douane sur les interventions sanitaires et aux dépenses de santé d'un pays et à la façon dont celles-ci influencent l'acceptation et l'impact des efforts de contrôle sera utile aux décideurs.

Phase de contrôle. Il existe plusieurs besoins en matière de recherche ayant directement trait à la capacité d'intensifier les interventions et de contrôler la maladie.

Recherche diagnostique. Il existe actuellement une controverse en ce qui concerne des directives pour le diagnostic chez les enfants de moins de 5 ans dans les zones de transmission élevée. Le diagnostic clinique seul a été largement accepté dans les zones de transmission élevée et dans les zones où l'accès aux laboratoires est difficile ; cependant, certains experts pensent que cette approche est dépassée et que le diagnostic parasitologique doit être encouragé. Ce changement provient de 1) un déclin de la transmission, rendant le diagnostic différentiel plus utile, 2) un coût élevé des médicaments et un risque de résistance, rendant le traitement présomptif de moins en mois adapté, et 3) une amélioration et un accès facilité à la technologie diagnostique grâce aux TDR. Des recherches pour comprendre les implications de ce changement de politique devraient être entreprises afin d'orienter les pratiques locales.

Lutte antivectorielle. Le manque de clarté des données et recommandations concernant les situations dans lesquelles la PID et les MILD sont les plus utiles constitue un problème. Ainsi, certains experts pensent que la PID convient mieux aux environnements urbains où elle est plus facilement réalisable, tandis que d'autres pensent que la PID peut avoir un impact plus important en milieu rural. De plus, certains pensent que les MILD peuvent être utilisées plus largement que l'on ne le pensait auparavant. Tandis que les circonstances propres à chaque pays sont uniques, et devraient orienter les politiques, davantage de recherche permettant de guider ces décisions est nécessaire. Enfin, des questions subsistent quant à l'impact de l'utilisation combinée des MILD et PID et sur les contextes dans lesquels cette utilisation combinée pourrait améliorer l'efficacité.

Traitement préventif intermittent (TPI). Il existe également une lacune dans les connaissances, et de ce fait dans les politiques, sur le traitement préventif intermittent des nourrissons et des enfants, de même que sur l'intérêt du TPI chez les femmes enceintes en zone de transmission élevée en dehors du continent africain. Davantage de recherches sont nécessaires pour formuler des recommandations définitives à ce sujet.

Couverture préventive en phase de contrôle durable. Au fur et à mesure que les pays remportent des succès dans leurs programmes de contrôle et que l'incidence baisse, une meilleure compréhension du niveau de couverture préventive nécessaire pour maintenir le contrôle s'avère indispensable. Les pays à faible transmission pourraient être en mesure de relâcher leur couverture préventive mais cela reste une hypothèse. En ce qui concerne les zones de transmission élevée, on pense actuellement que des niveaux élevés de couverture doivent être maintenus pendant des périodes prolongées mais cela peut varier selon le contexte et les niveaux requis n'ont pas été confirmés par les recherches. Si des niveaux de couverture plus faibles étaient suffisants pour maintenir le contrôle, des économies conséquentes pourraient être réalisées.

Surveillance de la résistance. La surveillance génétique constante des taux de résistance dans les populations de moustiques est nécessaire pour orienter les politiques. Spécifiquement, cela inclurait une surveillance, fréquente et dans des lieux distincts, des mutations des canaux sodium (« knockdown resistance ») dans les populations de moustiques.

Elimination. Bien que l'intérêt et la recherche sur l'élimination soient en augmentation, l'élimination ne représente encore qu'une proportion minime des efforts de recherche ; certaines priorités sont détaillées ci-dessous.

Recherche sur la préparation à l'élimination. Il existe des recommandations indicatives générales sur le moment où les pays devraient s'engager dans l'élimination mais davantage de données en situation réelle sont nécessaires pour aider ces pays à comprendre les implications liées au démarrage de ce type de programme.

Bénéfices généraux de l'élimination. Il existe aussi, de façon connexe, un besoin d'une meilleure compréhension des bénéfices de l'élimination pour un pays ou une région. Par exemple, l'élimination du paludisme dans les régions historiquement responsables de la résistance devrait-elle être une priorité mondiale ? Davantage de recherche, et peut-être une modélisation, devraient être menées pour comprendre cet impact.

Bénéfices économiques de l'élimination. Il n'y a, à l'heure actuelle, aucune recherche économique sur les coûts et bénéfices de l'élimination. Le Groupe pour l'élimination du paludisme est en train de développer un Prospectus qui doit être publié en 2009 et qui traitera ce sujet, mais une meilleure compréhension de ce domaine sera utile pour guider les pays dans la mise en œuvre d'une campagne d'élimination.

Mise en place de politiques pour les nouveaux outils et les nouvelles approches. Tandis que la R&D permet de développer de nouveaux outils et d'améliorer les outils existants, un ensemble de recherches sera nécessaire pour orienter les politiques nationales et mondiales sur leur déploiement. A cela est lié le coût des nouvelles interventions et le besoin d'études de rentabilité montrant à quel endroit ces nouvelles interventions seraient les plus appropriées. Par exemple, le lancement du vaccin RTS,S est prévu pour 2013 et une politique claire est nécessaire pour déterminer où ce vaccin de première génération serait le plus approprié compte tenu de son niveau d'efficacité et son coût.

En marge de l'utilisation de nouveaux outils, il existe certaines interventions et approches historiquement controversées mais qui pourraient être bénéfiques aux campagnes d'élimination et sur lesquelles davantage de recherche est nécessaire. L'administration de masse de médicaments est une approche discutée qui pourrait avoir des applications dans certains contextes mais les données manquent pour formuler des recommandations définitives.

Priorités

Priorités d'ordre général. Sur la base des défis décrits ci-dessus, les priorités capitales devraient être de :

  1. Plaider pour l'augmentation des ressources financières consacrées à la recherche destinée à orienter les politiques nationales et internationales ;
  2. Offrir davantage d'opportunités de formation aux personnes impliquées dans la recherche, notamment dans les pays endémiques ;
  3. Améliorer la reproductibilité de la recherche à un niveau international pour de multiples contextes et régions à travers davantage de coordination entre les acteurs et l'engagement des groupes de travail de RBM et des réseaux sous-régionaux ; et
  4. Augmenter la recherche sur les systèmes de santé.

Priorités pour les phases d'intensification et de contrôle durable. Des recherches pour favoriser les prises de décision pertinentes pour l'intensification rapide des interventions sont nécessaires pour toutes les régions. Les principales priorités sont les suivantes :

  1. Recherche concernant le diagnostic parasitologique chez les enfants de moins de 5 ans dans les zones de transmission élevée ;
  2. Amélioration de la compréhension des contextes dans lesquels la PID et les MILD peuvent être les plus efficaces et les plus appropriés et de l'impact de l'utilisation combinée de la PID et des MILD (et les endroits où cette combinaison serait la plus efficace) ;
  3. Davantage de recherche aboutissant à des recommandations claires pour le traitement préventif intermittent des nourrissons (TPIi) et des enfants (TPIc) ainsi qu'une meilleure compréhension de tous les contextes dans lesquels le traitement des femmes enceintes (TPIp) est approprié ; et
  4. Recherche sur les niveaux minimaux de couverture par interventions préventives nécessaires au maintien du contrôle dans les contextes de transmission faible et élevée, après avoir atteint des niveaux donnés d'incidence.

Priorités pour la phase d'élimination

  1. Des recherches doivent être entreprises afin de définir les zones prioritaires pour lesquelles l'élimination apporterait un bénéfice à la communauté mondiale (p. ex. éliminer le paludisme dans les zones d'Asie du Sud-est où a historiquement émergé la résistance).
  2. Des recherches sur les coûts et bénéfices économiques dans divers contextes pour poursuivre et atteindre l'élimination.
  3. Des recherches pour définir les politiques en faveur de nouveaux outils et de nouvelles approches (p. ex. vaccins, administration de masse de médicaments).

Implications en terme d'organisation : élaborer l'agenda de la recherche visant à définir les politiques

Bien qu'il y ait eu par le passé une certaine collaboration, un groupe composé de tous les acteurs majeurs devrait se réunir régulièrement pour rediscuter de l'agenda des recherches à la lumière de l'impact des efforts de contrôle actuels et des nouvelles stratégies. Il s'agira de coordonner les efforts de recherche et les travaux prévus et de déterminer les lacunes en terme de couverture de sujets spécifiques et de ressources pour soutenir les projets hautement prioritaires. Les projets nécessaires pour accompagner l'intensification à l'horizon 2010 seront l'une des principales préoccupations. Le groupe définira aussi un processus durable et un comité ad hoc pour régulièrement mettre à jour l'agenda de la recherche en fonction des découvertes et situations nouvelles et pour fonctionner comme un forum d'examen et de communication des résultats.

Par ailleurs, un engagement supplémentaire des groupes de travail de RBM et des réseaux sous-régionaux (RSR) dans la définition de l'agenda de la recherche devrait être une priorité. Ils devraient être impliqués dans les réunions mentionnées précédemment, tandis que les chercheurs devraient participer aux réunions des groupes de travail et des RSR. La création d'un point focal au sein du Secrétariat du RBM favorisera également cette collaboration.