Résumé

Introduction

Le leadership et l'engagement durables des pays sont essentiels pour vaincre le paludisme. Le Partenariat Roll back malaria (RBM) a d'abord et avant tout élaboré le Plan d'action mondial contre le paludisme (GMAP) pour apporter un soutien aux nations. Le GMAP fournit un cadre global pour l'action autour duquel les partenaires peuvent coordonner leurs efforts. Élaboré dans le cadre d'un processus consultatif intensif, il rassemble les contributions de 30 pays et régions endémiques, 65 institutions internationales et 250 experts travaillant dans un large éventail de domaines. Le GMAP présente (i) une vue d'ensemble de la situation mondiale du paludisme, (ii) une approche fondée sur les données probantes pour offrir une prévention et un traitement efficaces à l'ensemble des personnes à risque et (iii) une estimation des besoins annuels en financement pour atteindre les objectifs du Partenariat RBM à l'horizon 2010, 2015 et au-delà. Le GMAP est un document vivant : il évoluera parallèlement aux approches et outils adoptés pour lutter contre le paludisme.

Le GMAP expose la vision du Partenariat RBM pour obtenir, à court et moyen terme, une réduction significative et durable du fardeau que représente le paludisme et à long terme, l'éradication potentielle du paludisme à l'échelle mondiale, lorsque de nouveaux outils le permettront. Les objectifs du GMAP pour concrétiser cette vision sont les suivants :

Atteindre la couverture universelle à l'horizon 2010, comme l'a récemment demandé le Secrétaire général de l'ONU, pour l'ensemble des populations à risque, avec des interventions de prévention et de prise en charge des cas adaptées au contexte local et maintenir la couverture universelle jusqu'à ce que les recherches menées localement sur le terrain laissent suggérer qu'elle puisse être progressivement limitée aux zones et saisons à risque élevé, sans risque de réapparition généralisée ;
Réduire le nombre de cas de paludisme à l'échelle mondiale de 50 % en 2010 et de 75 % en 2015 par rapport à l'année 2000 ;
Réduire le nombre de décès dus au paludisme à l'échelle mondiale de 50 % en 2010 par rapport à l'année 2000 et arriver à une mortalité proche de zéro pour les décès évitables en 2015 ;
Éliminer le paludisme dans 8 à 10 pays d'ici 2015 puis dans l'ensemble des pays actuellement en phase de pré-élimination ; et
À long terme, éradiquer le paludisme à l'échelle planétaire en réduisant l'incidence mondiale à zéro grâce à une élimination nationale progressive.

Pour garantir la réalisation de ces objectifs, le GMAP présente une stratégie mondiale en trois volets :

contrôler le paludisme afin de réduire le fardeau qu'il représente actuellement et maintenir ce contrôle aussi longtemps que nécessaire,
éliminer le paludisme au fil du temps, pays par pays et
rechercher de nouveaux outils et de nouvelles approches pour soutenir les efforts mondiaux de contrôle et d'élimination (Cf. Figure 1).

Figure I:

Le présent résumé rend compte des messages clés du GMAP. Pour de plus amples informations, se référer au plan dans sa version intégrale.

Section I : Le paludisme aujourd'hui

Le paludisme est une maladie complexe et meurtrière menaçant près de 3,3 milliards de personnes dans 109 pays et territoires à travers le monde. En 2000, entre 350 et 500 millions de cas de paludisme, et au minimum un million de décès, ont été recensés à travers le monde, essentiellement chez les enfants africains . Outre son impact sur la santé, le paludisme impose un lourd fardeau économique à de nombreux pays endémiques, en contribuant au cycle de la pauvreté et en entravant le développement économique. À titre d'exemple, il est estimé que le seul territoire africain subit au minimum 12 milliards de $US de pertes directes par an (maladie, traitement, décès prématuré) et bien plus encore en termes de perte de croissance économique.
À l'heure actuelle, le paludisme peut être évité, diagnostiqué et traité à l'aide d'une combinaison d'outils. Les principaux outils de prévention sont les moustiquaires imprégnées d'insecticide longue durée (MILD), la pulvérisation intradomiciliaire d'insecticides à effet rémanent (PID), qui consiste à pulvériser des insecticides sur les murs des habitations et le traitement préventif intermittent des femmes enceintes (TPIp) afin de prévenir les infections palustres dans les zones de forte transmission. D'autres mesures de lutte antivectorielle (p. ex. traitement larvicide, gestion de l'environnement) basées sur des preuves scientifiques sont utilisées lorsqu'elles sont pertinentes. Les médicaments et outils diagnostiques sont utilisés dans le cadre de la prise en charge des cas de paludisme. Le paludisme peut être confirmé par un diagnostic parasitologique, soit à l'aide de la microscopie soit à l'aide d'un test de diagnostic rapide (TDR). Les combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine (ACT) sont recommandées pour le traitement du paludisme à P. falciparum. La chloroquine (CQ) et la primaquine (PQ) sont le traitement de choix du paludisme à P. vivax sensible à la chloroquine.
Suite à l'interruption prématurée d'une campagne mondiale d'éradication du paludisme menée dans les années 1950-1970, le paludisme n'a fait l'objet que de peu d'attention jusqu'à récemment. Au cours de la dernière décennie, des progrès significatifs ont été réalisés en terme de sensibilisation au paludisme. Plusieurs pays ont démontré qu'il était possible de réduire de façon significative la morbidité et la mortalité palustre. À titre d'exemple, suite à l'obtention d'une couverture élargie grâce aux MILD et aux ACT, le nombre de cas de paludisme et de décès liés au paludisme dans les établissements de santé rwandais a diminué de plus de 50%. Des résultats similaires ont été obtenus en Érythrée, à Sao Tomé-et-Principe et à Zanzibar (République unie de Tanzanie).
Il reste encore beaucoup à faire pour atteindre les objectifs du Partenariat RBM et faire profiter à un large éventail de pays des avantages de la couverture universelle. Le renforcement des capacités et des systèmes de santé à l'échelle nationale sera essentiel pour permettre aux pays de réaliser les interventions requises auprès des populations à risque. Des données du Rapport mondial de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) sur le paludisme 2008 montrent que de nombreux pays sont loin d'atteindre les objectifs de couverture universelle pour ce qui est des interventions clés. À titre d'exemple, en 2006-2007, dans 18 pays africains, seuls 34 % des foyers disposaient d'une moustiquaire imprégnée d'insecticide (MII) et 23 % des enfants de moins de cinq ans dormaient sous une MII. D'autre part, des données de l'UNICEF montrent que le nombre de MII produites a augmenté, passant de 30 millions en 2004 à 95 millions en 2007 ; une augmentation qui devrait se poursuivre en 2008. Enfin, au cours des dernières années, un certain nombre de partenaires et de pays se sont activement investis dans le renforcement de l'utilisation de la pulvérisation intradomiciliaire d'insecticides à effet rémanent.
La tendance en matière de financement de la lutte antipaludique est positive. Depuis 2004, des montants colossaux ont été investis dans le contrôle du paludisme, pour atteindre, selon les estimations, 1,5 milliard de $US en 2007, toutes sources confondues. Les décaissements des seuls bailleurs de fonds internationaux ont pratiquement triplé, passant de 250 millions de $US en 2004 à 700 millions de $US en 2007 et devraient atteindre 1,1 milliard en 2008. Néanmoins, les financements devront être multipliés par quatre par rapport au niveau total de financement actuel pour permettre la réalisation des objectifs du Partenariat RBM.

Section II : La stratégie mondiale

Contrôle : vaincre le paludisme

La stratégie de contrôle du Partenariat RBM vise à réduire la morbidité et la mortalité palustre par le biais d'une couverture universelle et d'un renforcement des systèmes de santé. D'après le Plan d'action mondial contre le paludisme, deux étapes sont nécessaires pour contrôler la maladie :

intensifier les interventions préventives et thérapeutiques pour un impact réel (SUFI) et
assurer un contrôle durable dans le temps.

L'objectif de la première étape, intensifier les interventions pour un impact réel, est d'atteindre rapidement la couverture universelle pour l'ensemble des populations à risque avec des interventions antipaludiques adaptées au contexte local (MILD, PID, TPIp, médicaments et diagnostics), s'appuyant sur des systèmes de santé renforcés. Les stratégies mises en œuvre pour fournir ces interventions peuvent inclure, par exemple, les campagnes de masse, la distribution par les secteurs public et privé existants et par des agents de santé communautaire. Le renforcement des systèmes de santé, y compris des capacités, à des fins de contrôle du paludisme doit être initié durant la phase d'intensification des interventions et se poursuivre au-delà. Les interventions de base pour contrôler le paludisme et atteindre une couverture universelle en 2010 sont les suivantes :
- 730 millions de MILD à l'échelle mondiale (environ 350 millions pour l'Afrique). En Afrique, environ 50 à 100 millions des moustiquaires nécessaires seront distribuées en 2008 ; 250 à 300 millions de nouvelles MILD resteront à distribuer en 2009 et 2010 ;
- 172 millions de foyers pulvérisés avec des insecticides chaque année ;
- 25 millions de TPIp pour les femmes enceintes en Afrique ;
- 1,5 milliard de diagnostics (microscopie ou TDR) ; et
- 228 millions de traitements par les ACT (P. falciparum) ; 19 millions de doses de CQ et PQ (P. vivax).
Il est important d'assurer un contrôle durable pour prévenir la résurgence du paludisme. Une fois que les interventions de base auront été intensifiées, le fardeau du paludisme et la nécessité de prise en charge des cas diminuera de façon considérable. Toutefois, dans de nombreuses régions, contrôler le paludisme ne permettra pas d'éliminer le moustique vecteur, le parasite ou encore les conditions environnementales favorables à la transmission. Pour prévenir le paludisme, les pays doivent maintenir un niveau de couverture élevé en terme d'interventions de prévention, y compris en l'absence d'un nombre élevé de cas. Tout assouplissement du contrôle, qu'il soit dû à un affaiblissement de la volonté politique, une réduction des financements ou tout autre motif, augmente le risque de résurgence de la transmission et des épidémies.
L'objectif du contrôle durable est de maintenir la couverture universelle des interventions jusqu'à ce que les pays entrent dans la phase d'élimination. Un contrôle durable demande un solide engagement politique à l'échelle nationale et un suivi constant des activités des systèmes de santé initiées au cours de la phase d'intensification (notamment les efforts de communication et changement de comportement, ainsi que le suivi et l'évaluation). Par ailleurs, le maintien de niveaux de couverture élevés demande l'adoption d'approches de mise en œuvre efficaces visant à renforcer l'ensemble des mécanismes systématiques et améliorer l'intégration à des programmes de lutte contre d'autres maladies, le cas échéant. Une étroite collaboration entre les différents programmes, de solides systèmes de gestion des achats et des stocks ainsi que des compétences précises en matière de prévisions sont autant de pré-requis. Décentraliser davantage la prise de décisions et la budgétisation contribuera à renforcer la participation des communautés à la fourniture des interventions.

Élimination et éradication : atteindre la transmission zéro

L'élimination est définie comme la réduction à zéro de l'incidence de l'infection palustre contractée localement dans une zone géographique spécifique, résultant d'efforts délibérés, avec un maintien des mesures en place pour prévenir la réapparition de la transmission. À travers le monde, parmi les pays subissant le fardeau le moins important, plus de vingt pays sont d'ores et déjà sur le point d'éliminer le paludisme sur leur territoire.
Le Partenariat RBM encourage les efforts d'élimination dans les pays où ils sont réalisables ; ceux-ci varient en fonction de facteurs tels que la faisabilité épidémiologique, l'intensité de transmission, l'engagement national et la proximité des frontières naturelles de la maladie. Les experts s'accordent à penser que l'élimination du paludisme nécessitera de nouveaux outils de contrôle dans les zones traditionnellement de forte transmission. Les éléments clés des programmes d'élimination comprennent les initiatives transnationales, la surveillance étroite et le dépistage des cas, l'engagement financier et politique significatif et pérenne des gouvernements et la communication et le plaidoyer en vue de prévenir l'essoufflement des efforts d'élimination. Nombre de ces facteurs sont également nécessaires au cours de la phase d'intensification. Le Partenariat RBM encourage l'appui international à ces programmes d'élimination, dans la mesure où ceux-ci permettront de recueillir des preuves indispensables qui orienteront les efforts futurs.
L'éradication est la réduction à zéro, de façon permanente, de l'incidence mondiale de l'infection à Plasmodia, résultant d'efforts délibérés, afin de supprimer la nécessité de mesures d'intervention. L'éradication est un objectif à long terme. Elle peut être obtenue en éliminant le paludisme pays par pays, à mesure que de nouvelles approches et nouveaux outils élargissent l'aire géographique dans laquelle l'élimination est réalisable.

Agenda de la recherche sur le paludisme

Trois types de recherche contribuent au contrôle efficace et à l'élimination du paludisme :
1. la recherche et le développement de nouveaux outils,
2. la recherche visant à orienter les politiques et
3. la recherche opérationnelle.
La recherche et développement (R&D) est nécessaire pour créer de nouvelles interventions contre le paludisme ou pour améliorer ces interventions, notamment les médicaments, outils de lutte antivectorielle, diagnostics et vaccins. Pour le contrôle du paludisme, les outils nécessaires de lutte contre le paludisme à P. falciparum et à P. vivax devront améliorer la facilité d'utilisation et l'adhérence aux traitements, minimiser le risque d'apparition de parasites résistants aux médicaments (et notamment à l'artémisinine) et de moustiques résistant aux insecticides, permettre d'atteindre des populations mal desservies par les services de santé, être moins onéreux et permettre un diagnostic constamment exact. Pour l'élimination du paludisme, les outils nécessaires devront favoriser l'interruption de la transmission et cibler les porteurs asymptomatiques. Des processus de consultation officiels sont en cours d'élaboration en vue de définir de façon plus approfondie l'agenda de la R&D pour l'élimination du paludisme.
La recherche visant à orienter les décisions politiques permettra de définir les types d'interventions et les programmes les mieux adaptés à différents contextes. Pour le contrôle du paludisme, la recherche devra porter sur le diagnostic parasitologique des enfants de moins de 5 ans dans les zones de forte transmission, sur l'utilisation optimale des MILD et PID (seules ou en association), sur l'utilisation de traitements préventifs intermittents chez les nourrissons et les enfants (TPIi et TPIc) et sur le calendrier de réduction des niveaux de couverture des interventions préventives. Pour l'élimination du paludisme, la recherche peut contribuer à identifier les zones susceptibles de retirer les bénéfices les plus importants du point de vue sanitaire ou économique, ainsi que les outils de surveillance, prévention et prise en charge des cas les mieux adaptés à ces mêmes zones.
La recherche opérationnelle et sur la mise en œuvre est essentielle pour comprendre l'utilisation et l'efficacité des interventions sur le terrain et améliorer la mise en œuvre et la qualité des interventions préventives et thérapeutiques. Pour le contrôle du paludisme, la recherche axée sur les systèmes de santé est nécessaire pour améliorer la mise en œuvre des interventions ; la recherche comportementale pour améliorer la prise, l'utilisation et l'adhérence au traitement; et la recherche sur les nouvelles technologies de suivi et d'évaluation pour améliorer les données de gestion des programmes. Pour l'élimination du paludisme, la recherche opérationnelle devra porter, entre autres, sur les interventions destinées à prévenir la réintroduction du paludisme à travers les frontières internationales et par les populations en transit, ainsi que sur les indicateurs et les approches adoptées dans le cadre des programmes afin d'orienter la suppression progressive de la couverture universelle dans les zones où la transmission était auparavant élevée, en faveur d'interventions ciblant uniquement les zones et saisons associées à un risque élevé.

Coûts de l'investissement pour le contrôle, l'élimination et la recherche sur le paludisme

Le montant des fonds actuellement disponibles devra pratiquement être quadruplé pour atteindre les objectifs de couverture à l'horizon 2010. L'augmentation du financement apporté par les pays endémiques eux-mêmes sera déterminante ; néanmoins, les bailleurs de fonds internationaux seront également sollicités pour combler les manques de ressources importants.
Les besoins des prochaines années ont été estimés comme suit à partir des coûts de prévention, traitement et renforcement des programmes dans 109 pays et territoires touchés par le paludisme :
- Environ 5,3 milliards de $US en 2009 et 6,2 milliards en 2010
- De 2011 à 2020, en moyenne 5,1 milliards de $US par an
- De 2021 à 2030, en moyenne 3,3 milliards de $US par an
- De 2031 à 2040, en moyenne 1,5 milliard de $US par an
- L'Asie et l'Afrique concentrent la majorité des coûts (environ 2,7 milliards de $US en Afrique et 3 milliards en Asie-Pacifique en 2010)
L'investissement en R&D est essentiel pour garantir que les interventions visant à atteindre les objectifs de contrôle et d'élimination du paludisme sont développées. D'ici 2018, environ 750 à 900 millions de $US devraient être investis chaque année pour financer les nouveaux outils de contrôle du paludisme (lutte antivectorielle, médicaments, vaccins et technologies diagnostiques). Cf. Tableau 1 pour un récapitulatif de l'ensemble des coûts.

Tableau 1 : Résumé des coûts annuels au niveau mondial

Coûts (en millions de $ US)	2009	2010	2015	2020	2025
Coûts de prévention	3,728	3,982	3,724	3,864	2,576
Coûts de prise en charge des cas	968	1,359	550	226	87
Coûts de programme	638	839	764	787	714
Coûts de contrôle et d'élimination au niveau mondial	5,335	6,180	5,037	4,877	3,378
Coûts de recherche et développement	759	759	800	681	460
Coûts totaux	6,094	6,939	5,837	5,559	3,838

Remarque : les détails des estimations des coûts sont présentés dans la Section II - Chapitre 5 : Coûts et bénéfices de l'investissement dans le contrôle du paludisme, l'élimination et la recherche et développement, l'Annexe 4 et l'Annexe 5.
Source: GMAP costing model

Section III : Les stratégies régionales

De grandes différences peuvent être observées d'une région à l'autre, en termes de taille des populations à risque, de fardeau de la maladie en terme de cas et décès, de possible co-existence de types de paludisme et d'espèces de vecteurs, de stratégies de contrôle et d'interventions mises en œuvre, et de montant du financement disponible pour lutter contre la maladie. Par conséquent, la stratégie mondiale englobe les stratégies régionales élaborées pour l'Afrique, l'Asie-Pacifique, les Amériques, le Moyen-Orient et l'Eurasie. Élaboré à la suite de consultations nationales et régionales, le plan fournit des données épidémiologiques et présente le fardeau du paludisme et l'approche adoptée pour le combattre dans chaque région. Il examine ensuite les priorités, les défis et les besoins en financements régionaux.
Le plus grand nombre de cas et la mortalité la plus élevée sont observés dans 30 pays d'Afrique et 5 pays d'Asie-Pacifique où le contrôle du paludisme constitue également le plus grand défi. Ces pays comptabilisent la majorité des cas de paludisme et des décès et subissent le fardeau économique le plus lourd. Ils doivent également bénéficier en priorité du soutien des partenaires afin d'atteindre la couverture universelle par le biais d'une intensification des interventions et demanderont l'investissement le plus important en terme de ressources financières et humaines. L'accent sera mis sur l'aide apportée à ces pays, ainsi qu'aux pays déployant des efforts significatifs à l'échelle régionale pour contrôler et éliminer le paludisme. En outre, le GMAP insiste sur le fait qu'à terme, tous les pays endémiques joueront un rôle important dans la réalisation de l'objectif ultime qu'est l'éradication mondiale du paludisme.

Section IV : Le rôle du Partenariat RBM

Le Partenariat Roll Back Malaria, par le biais de ses divers mécanismes (notamment les groupes de travail, les réseaux sous-régionaux, le Secrétariat) et en collaboration avec des partenaires spécifiques, fournit une assistance à tous niveaux, spécifiquement axée sur les zones ayant les besoins les plus importants et sur les tâches auxquelles la collaboration et la coopération peuvent profiter le plus. Ces tâches, qui viennent compléter le plan, comprennent :

Le plaidoyer
La mobilisation des ressources
Le soutien politique et réglementaire
La planification nationale
Le financement
La gestion des achats et des stocks
Les méthodologies de communication et changement de comportement
Le suivi et l'évaluation
La préparation et l'assistance en cas de crises humanitaires

Les groupes de travail du Partenariat RBM couvrent d'ores et déjà un grand nombre de ces thèmes. Le Partenariat prévoit d'étendre ses activités au cours des années à venir afin de mieux répondre aux besoins des pays endémiques mais également d'atteindre ses objectifs. Les aspects qui doivent être développés à court terme comprennent le renforcement de l'aide apportée pour la mobilisation des ressources, l'assistance concernant les méthodologies de communication et changement de comportement et l'assistance aux pays confrontés à des crises humanitaires (p. ex. conflits, catastrophes naturelles). Dans tous ces domaines, le Partenariat RBM renforcera ses liens avec les régions situées en dehors du continent africain. La collaboration avec les institutions de recherche sera également renforcée afin de développer de nouveaux outils, d'orienter les politiques et d'améliorer la mise en œuvre. Ces différentes étapes permettront au Partenariat RBM de coordonner les efforts de façon plus efficace pour la mise en œuvre de ce plan.

À retenir

Les coûts engendrés par la lutte contre le paludisme sont importants mais les bénéfices le sont plus encore et les risques associés à l'inaction trop élevés pour être ignorés (p. ex. décès, développement économique entravé, émergence de résistance).

Le contrôle du paludisme permet de sauver des vies aujourd'hui et d'éviter des décès demain. D'après les estimations, jusqu'à 4,2 millions de vies seront sauvées d'ici 2015 dans les 20 pays supportant le fardeau le plus lourd, sur le seul continent africain, si le plan est mis en application.
Le rapport coût-efficacité du contrôle du paludisme est particulièrement favorable, notamment par rapport aux interventions réalisées pour d'autres maladies. Le coût s'élève à 2 à 24 $US par année de vie ajustée sur l'incapacité évitée ; la seule intervention ayant une rentabilité supérieure est la vaccination infantile.
Les fonds investis dans la recherche pour identifier de nouvelles mesures ou les rendre plus performantes permettront d'améliorer le contrôle du paludisme, d'accroître la rentabilité des interventions et de soutenir les efforts déployés pour éliminer le paludisme. Les estimations révèlent par exemple que la mise au point de mesures préventives (MILD, PID, etc.) permettant d'accroître l'efficacité sur le terrain pourrait entraîner une réduction des coûts des interventions d'environ 100 millions de $US par an.
La réduction du fardeau du paludisme génèrera des avantages économiques et contribuera à réduire la pauvreté. Le paludisme touche certaines populations parmi les plus pauvres et les plus marginalisées au monde. La réduction du fardeau de la maladie signifie davantage de personnes sur leur lieu de travail, davantage d'enfants à l'école et une rupture du cycle de la pauvreté.

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