Collection Progrès et Impact du Partenariat RBM :
Vaincre le paludisme en Amérique, en Europe, au Moyen-Orient et dans le Pacifique
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1. Le paludisme demeure un problème de santé publique dans 51 pays en dehors de l'Afrique, et touche tout particulièrement les populations les plus pauvres.
- Le paludisme reste un problème de santé publique en dehors du continent africain. On dénombre 34 millions de malades et 46 000 décès causés par le paludisme sur une population à risque de 2,5 milliards de personnes. Le niveau de risque de transmission du paludisme peut varier considérablement. Il peut être aussi élevé que dans certaines parties de l'Afrique subsaharienne, avec une concentration des malades et des décès chez les enfants de moins de cinq ans, ou 1000 fois plus faible avec des maladies et décès qui surviennent en fonction du degré d'exposition. Les parasites Plasmodium falciparum et P. vivax sont les plus fréquents. Les tests diagnostiques pour déterminer le parasite spécifique et utiliser le médicament adapté sont essentiels. Le paludisme hors Afrique se caractérise également par une plus grande diversité des moustiques vecteurs. Les différents vecteurs peuvent avoir des comportements très différents en termes de reproduction, d'alimentation et de repos. Les interventions de lutte anti-vectorielle doivent être adaptées aux caractéristiques des vecteurs spécifiques d'un lieu.
- Les populations pauvres sont les plus exposées. Elles vivent généralement dans des zones rurales et dans des habitations qui offrent une protection insuffisante contre les moustiques. Par ailleurs, elles ont souvent moins facilement accès aux moustiquaires et aux pulvérisations intradomiciliaires d'insecticides à effet rémanent. Elles ont également tendance à vivre plus loin des infrastructures sanitaires capables de leur fournir des tests diagnostiques et des traitements efficaces, et ont moins les moyens de payer des traitements de qualité.
- Le paludisme impose des coûts à la société, bien au-delà des coûts pour les individus et les familles touchés par la maladie. La productivité des entreprises et de l'administration est réduite en raison des arrêts de travail des employés dus à la maladie et des coûts supplémentaires sont engagés pour la prévention, le diagnostic et le traitement du paludisme. Le paludisme peut décourager l'investissement et le commerce ; certains marchés peuvent en effet être inexploités car les négociants sont réticents à l'idée de voyager et d'investir dans les zones affectées par la maladie. Le secteur touristique d'un pays peut rester inexploité en raison de la réticence des voyageurs à visiter une région dans laquelle sévit le paludisme.
2. Les progrès dans la lutte antipaludique sont substantiels.
- Le financement de la lutte contre le paludisme a augmenté. Depuis 2003, le financement international de la lutte antipaludique a augmenté plus de huit fois, principalement en raison de la hausse du financement du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme qui a représenté environ 88 % des 300 millions de dollars de fonds internationaux déboursés pour le paludisme hors Afrique en 2010. 8 % de ces fonds internationaux provenaient de la Banque mondiale et 2 % du gouvernement australien. Dans certains cas, l'augmentation du financement international pour la lutte contre le paludisme a été associée à une hausse des dépenses nationales.
- Les programmes de lutte contre le paludisme se sont développés. L'augmentation du financement a permis la mise en oeuvre dans le monde entier d'interventions de lutte antipaludique, notamment avec des moustiquaires imprégnées longue durée (LLIN) et des pulvérisations intradomiciliaires d'insecticide à effet rémanent (IRS) ainsi que des tests de diagnostic rapide (RDT) et des combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine (ACT) pour le diagnostic et le traitement du paludisme. La mise en oeuvre à grande échelle d'interventions de lutte antipaludique a conduit à une réduction importante des malades et décès du paludisme et à une réduction des zones touchées par la maladie.
- Le nombre de malades et de décès dû au paludisme a diminué. Un total de 34 pays hors Afrique ont vu leur nombre de malades réduit de plus de 50 % depuis 2000. Les taux de mortalité liés au paludisme ont diminué de 30 % hors Afrique et quatre pays ont été certifiés « sans paludisme » depuis 2007 (Arménie, Maroc, Turkménistan et Émirats arabes unis). Le bureau régional de l'Organisation mondiale de la Santé pour l'Europe a pour objectif d'éradiquer le paludisme dans toute la région d'ici 2015 et la transmission du parasite P. falciparum a déjà été éliminée sur le continent. 17 autres pays sont en phase d'élimination ou de pré-élimination du paludisme et sur le point d'éradiquer la maladie sur leur territoire.
3. De nouveaux progrès sont possibles, mais d'importants défis restent à relever.
- Des mécanismes de mise en oeuvre des interventions de lutte contre le paludisme ont été développés. Dans la plupart des pays non africains, des mécanismes de mise en oeuvre ont été établis pour assurer la distribution de masse de moustiquaires imprégnées d’insecticides longue durée (LLIN) et l'accès au test diagnostique et au traitement au sein des communautés isolées. Dans le cadre du Partenariat Roll back Malaria (RBM), des partenariats entre les différentes organisations impliquées dans la lutte antipaludique ont été établis afin de réaliser des économies d'échelle et de s'assurer que les politiques de prévention, de diagnostic et de traitement du paludisme de l'OMS soient communiquées aux partenaires sur le terrain et que les activités soient coordonnées pour garantir une allocation plus rationnelle des ressources.
- Les progrès ont été substantiels dans les pays qui dénombraient peu de malades et de décès dus au paludisme, mais plus faibles dans les pays où le poids de la maladie demeure important. Les 34 pays qui ont vu leur nombre de malades diminuer de moitié entre 2000 et 2010 n'ont représenté que 14 % de tous les malades non africains en 2000 (8,3 millions de malades sur les 59 millions estimés). Il est nécessaire de concentrer davantage les efforts sur la réduction du poids du paludisme dans les pays où le problème est le plus important.
- Alors que le paludisme est en régression, la maladie se concentre à présent de plus en plus chez les populations marginalisées Les minorités ethniques, religieuses et politiques sont particulièrement touchées, de même que les travailleurs migrants et les populations vivant dans les régions frontalières les moins développées. Il est plus complexe, et plus coûteux, d'offrir des services à ces populations en raison de leurs difficultés en termes d'accessibilité géographique, de sécurité et de situation politique.
- Tandis que le paludisme régresse, le paludisme à P. vivax, qui est plus difficile à contrôler, gagne, lui, du terrain Avec l'intensification de la lutte contre le paludisme, le nombre d'infections au P. falciparum diminue plus rapidement que les infections au P. vivax, de sorte que la proportion de cas dus au parasite P. vivax augmente. Bien que les infections au P. vivax risquent moins de conduire à un cas grave de paludisme et au décès, il est plus difficile de contrôler ce parasite car il a un stade hépatique latent qui ne peut être détecté avec les tests diagnostiques existants et ne peut être éliminé qu'en administrant de la primaquine quotidiennement pendant 14 jours. La primaquine peut entraîner de graves effets secondaires (anémie hémolytique) chez les patients qui présentent une forme plus sévère de déficit en glucose-6-phosphate-déshydrogénase (G6PD). Le développement de tests de diagnostic rapide précis et à bas coût pour le déficit en G6PD constituerait une avancée importante dans la lutte contre le paludisme à P. vivax.
- Alors que l'incidence de la maladie diminue, les populations sont davantage exposées aux épidémies. En effet, l'incidence du paludisme étant moindre, l'immunité naturellement acquise à la maladie (qui est au mieux partielle) diminue. Bien que les nouvelles infections soient moins susceptibles de se déclarer, elles peuvent rapidement évoluer en maladie, laquelle peut être grave, et peuvent plus facilement se propager d'une personne à une autre. Un haut niveau d'engagement doit être maintenu pour contrôler les programmes, même après chaque succès.
- La diversité unique des comportements des moustiques vecteurs est source de défis supplémentaires Ces moustiques sont différents dans leurs manières de piquer et de dormir, mais aussi dans leurs habitats de vie et de reproduction. Ainsi, certains vecteurs efficaces vivent et se reproduisent dans les régions boisées mais piquent et dorment dehors, ce qui rend plus difficile leur contrôle par des moustiquaires imprégnées d'insecticide ou des pulvérisations intradomiciliaires d'insecticide à effet rémanent (IRS)
- Une résistance aux médicaments antipaludiques les plus récents s'est développée en Asie du Sud-est. P. falciparum aux artémisinines a été détectée au Cambodge, au Myanmar, en Thaïlande et au Vietnam. Même si la grande majorité des patients qui réagissent tardivement aux artémisinines est actuellement guérie lorsqu'elle est traitée avec une ACT (polythérapie à base d'artémisinine), la résistance doit être contenue dans les régions sensibles avant qu'elle ne s'étende au reste de la planète et que la capacité de traiter le paludisme à P. falciparum soit perdue dans le monde entier. Aucun autre médicament antipaludique n'est actuellement disponible avec le même niveau d'efficacité et de tolérabilité que les ACT. Les médicaments de remplacement ne pourraient être disponibles au plus tôt qu'en 2016.
- La résistance aux insecticides utilisés pour lutter contre les moustiques se généralise. Les outils de contrôle des vecteurs existants sont actuellement efficaces dans la grande majorité des environnements. Toutefois, une résistance aux insecticides a été signalée dans 23 des 51 pays avec transmission du paludisme en dehors de l'Afrique. La résistance à une classe de substances chimiques appelées pyréthroïdes, qui sont les substances chimiques les plus couramment utilisées pour les IRS et la seule classe utilisée sur les LLIN (moustiquaires imprégnées à efficacité durable), semble être la plus répandue. La résistance à ces substances chimiques pourrait sérieusement affecter la capacité à maintenir les gains obtenus dans la réduction du paludisme et à assurer de nouveaux succès.
- Le financement futur de la lutte contre le paludisme en Amérique, en Europe, en Asie et dans le Pacifique est menacé. De nombreux pays endémiques sont particulièrement dépendants du Fonds mondial qui représente la grande majorité des financements pour la lutte antipaludique. Le Fonds mondial a récemment connu des niveaux de réapprovisionnement plus bas que prévu et la 11e série du processus d'octroi de subventions du Fonds mondial a été annulée pour être remplacée par un mécanisme de financement transitoire qui vise à soutenir les investissements existants. Avec d'autres bailleurs de fonds, le Fonds mondial concentre de plus en plus son financement sur les pays les plus pauvres d'Afrique qui souffrent le plus du paludisme. Le financement international destiné aux pays non africains pourrait donc être restreint.
4. Que faut-il faire?
Afin d'atteindre les objectifs mondiaux ambitieux de réduction des pertes humaines inutiles causées par le paludisme et afin de réduire davantage le poids du paludisme en dehors de l'Afrique, les gouvernements, les partenaires du développement et les autres parties prenantes doivent concentrer leur attention sur six axes prioritaires.
- Combler le manque de financement. Bien qu'il y ait plus d'argent disponible que jamais pour la lutte antipaludique en dehors de l'Afrique, ces ressources sont encore en dessous du montant nécessaire pour lutter efficacement contre la maladie. Une campagne mondiale sans précédent de collecte de fonds est nécessaire, mobilisant à la fois les bailleurs de fonds actuels et émergents, afin de s'assurer que tous les pays endémiques avancent vers l'éradication de la maladie, que les populations marginalisées soient soutenues et que les efforts pour contenir la résistance aux médicaments et aux insecticides soient amplifiés. Il sera également essentiel que les pays endémiques bénéficiant de la croissance économique allouent davantage de ressources nationales pour combattre le paludisme, mais aussi que les progrès réalisés à ce jour dans la réduction du paludisme ne soient pas mis en danger.
- Accroître l'assistance technique et les transferts de connaissances. Pour vaincre le paludisme, de nombreux pays endémiques auront également besoin d'une assistance technique plus importante afin de renforcer leur réponse à la maladie. Lorsque la situation l'exige, les partenaires techniques doivent intensifier leur assistance aux ministères de la santé afin de les aider dans leurs efforts pour concevoir, évaluer et mettre à jour des plans de travail et des stratégies nationales de lutte contre le paludisme. Les partenaires du développement doivent continuer à aider les ministères de la santé en assurant la formation des professionnels de santé et en augmentant les ressources humaines dans le domaine de la santé. Une attention particulière doit être portée à la mise au point des interventions visant à atteindre les groupes vulnérables.
- Fournir un accès universel aux interventions préventives. Des efforts plus importants sont nécessaires pour assurer la protection de toutes les personnes exposées au paludisme, en particulier dans les pays les plus peuplés qui comptent le plus grand nombre de malades et de décès. L'accomplissement de cet objectif sera particulièrement complexe pour ces communautés qui sont mobiles et vivent dans des zones frontalières reculées. Dans certaines situations, de nouvelles méthodes de lutte anti-vectorielle peuvent être nécessaires, comme les hamacs imprégnés d'insecticides pour protéger les personnes qui travaillent et dorment la nuit dans les forêts, ou des spirales insecticides pour protéger contre les piqûres de moustiques en extérieur. Tandis que les taux de prévalence chutent et restent très bas dans de nombreuses régions, de nouvelles approches doivent être développées pour s'attaquer aux derniers cas restants
- Améliorer l’accès aux tests diagnostiques, au traitement et à la surveillance. Avec le lancement en 2012 de l'initiative « T3: Test. Treat. Track » (test, traitement et suivi) de l'OMS, les pays endémiques et les bailleurs de fonds sont fortement sollicités pour faire en sorte que chaque personne susceptible d'être infectée par le paludisme soit testée, que chaque malade confirmé soit traité avec un médicament antipaludique dont la qualité est garantie, et que la maladie soit suivie par des systèmes de surveillance précis et opportuns. La consolidation de ces trois piliers interdépendants établira le lien indispensable entre les efforts pour atteindre une couverture universelle avec les outils de prévention et l'objectif d'éradiquer le paludisme. Cela conduira également à une meilleure compréhension globale de la répartition de la maladie et permettra aux programmes nationaux de lutte contre le paludisme d’orienter de manière plus efficace les ressources disponibles là où elles sont nécessaires. La consolidation des T3 permettra en outre aux pays touchés d'offrir un meilleur retour sur investissement pour le financement reçu de bailleurs de fonds internationaux.
- Intensifier la lutte contre la résistance aux médicaments et aux insecticides. La double menace de la résistance aux médicaments et aux insecticides met en péril les gains récents obtenus dans la prévention et la lutte contre le paludisme. Un engagement politique plus important et de nouvelles sources de financement seront nécessaires pour relever ces défis. L'OMS a rendu disponibles ses stratégies globales pour combattre la résistance contre les médicaments et les insecticides. Le Plan d’action mondial de lutte contre la résistance à l’artémisinine a été lancé en janvier 2011 et le Plan mondial de gestion de la résistance des vecteurs aux insecticides l'a été en mai 2012. Ces plans devraient être entièrement mis en oeuvre par les gouvernements et les autres parties prenantes au sein de la communauté mondiale de lutte antipaludique afin de préserver les outils actuels de lutte jusqu'à ce que de nouveaux outils plus efficaces soient disponibles. Les contributions des chercheurs et des partenaires industriels seront fondamentales pour lutter contre ces nouvelles menaces.
- Renforcer la coopération régionale. Le paludisme peut être vaincu uniquement si les gouvernements intensifient leurs efforts en termes de coopération régionale afin de renforcer le cadre réglementaire pour les produits pharmaceutiques et s'ils travaillent ensemble à la suppression des monothérapies orales à base d'artémisinine et des médicaments contrefaits du marché. Les pays doivent également collaborer sur la gestion de la chaîne d'approvisionnement pour les produits antipaludiques et le partage d'informations sur les profils de résistance aux médicaments et aux insecticides. Dans un monde où le paludisme est de plus en plus confiné aux régions frontalières et où les migrations transfrontalières représentent une source majeure de nouveaux cas de paludisme, la coopération régionale constitue également un enjeu essentiel pour le développement de stratégies transfrontalières qui tiennent compte des populations marginalisées.
Les gouvernements ont déjà pris un certain nombre d'engagements à l'Assemblée énérale des Nations Unies et à l'Assemblée mondiale de la santé, par l'intermédiaire des organes directeurs des structures régionales de l'OMS, et à travers un ensemble de plates-formes de coopération régionale, comme l'Union des nations sud-américains (UNASUR) et l'Association des nations de l'Asie du Sud-est (ASEAN). Toutefois, un engagement politique plus fort sera nécessaire pour fournir un accès universel à toutes les interventions clés contre le paludisme et pour progresser vers l'éradication de la maladie. Alors que le paludisme a été désigné comme l'une des principales priorités de la feuille de route sur cinq ans du Secrétaire général des Nations unies (2012–2017), il existe une opportunité historique de mettre fin aux souffrances inutiles causées par cette maladie.
5. Quels résultats peut-on obtenir ?
- Le fardeau d'un drame insensé et évitable peut être anéanti. L'intensification des efforts de la lutte antipaludique a fait ses preuves dans la réduction de la maladie et de la mortalité, en particulier au sein des populations les plus pauvres hors Afrique. Cela soulage quelques-unes des populations les plus vulnérables d'une maladie grave qui entraîne au mieux, des perturbations d'ordres scolaires et professionnels, et au pire la mort.
- Des économies et des effets considérables sur le long terme peuvent être obtenus, aussi bien dans les pays endémiques qu'à l'échelle mondiale. Le fait de protéger les outils dont nous disposons en travaillant pour contenir la résistance émergente aux médicaments et aux insecticides aura des implications en termes de coûts à court terme que de nombreux pays endémiques devront assumer. Cependant, l'investissement va désormais se traduire par d'importantes économies à long terme, ce qui améliorera la viabilité et l'impact sur la santé publique des interventions antipaludiques, non seulement dans les pays touchés par le paludisme mais aussi dans le reste du monde.
- De vastes régions du monde pourraient être débarrassées du paludisme dans les cinq à dix ans à venir. Quatre pays non africains ont été certifiés « sans paludisme » depuis 2007. Dix-sept autres sont en phase d'élimination ou de pré-élimination du paludisme et sont donc sur le point d'éradiquer la maladie, libérant ainsi 74 millions de personnes actuellement exposées au paludisme. Si l'élimination devait être atteinte dans ces pays, cela représenterait un aboutissement historique dont on se souviendrait dans plusieurs décennies comme l'événement ayant ouvert la voie à l'éradication finale de cette maladie ancienne.